Doença Renal Crônica (DRC): entenda mais sobre essa doença silenciosa

Você sabia que a cada 10 adultos 1 é portador de doença renal crônica (DRC)? Ela é mais comum do que se imagina e representa hoje um dos principais problemas de saúde no mundo.

De acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia, cerca de 10 milhões de brasileiros já possuem algum grau de perda de função renal e o mais preocupante é que grande parte dessas pessoas não sabem que têm a doença!

Podemos definir a doença renal crônica (DRC) como a perda das funções renais de maneira lenta, progressiva e irreversível. Consequentemente, haverá um acúmulo de toxinas e líquidos no organismo, além de deficiência de alguns hormônios produzidos pelos rins, como a Eritropoietina, que atua no controle de anemia, e o Calcitriol, que atua na saúde dos ossos. 

Como a progressão da doença renal crônica (DRC) é lenta, o organismo consegue se adaptar a perda de função, por isso a maioria dos pacientes não apresentam sintomas até atingir fases mais avançadas da doença.

1. Quem é a médica que cuida da doença renal crônica?

A médica nefrologista é a especialista responsável por:

• Diagnosticar e acompanhar precocemente a doença renal crônica (DRC)
• Classificar o estágio da DRC e avaliar o risco individual
• Preservar a função renal pelo maior tempo possível
• Reduzir complicações cardíacas e vasculares
• Tratar e acompanhar complicações como anemia e doenças ósseas associadas à DRC
• Orientar decisões futuras com segurança e planejamento
• Definir o momento mais adequado para início de terapia de suporte renal (diálise) e transplante renal

2. O que é Doença Renal Crônica?

A doença renal crônica (DRC) pode ser definida como alterações da anatomia ou das funções dos rins, presentes por pelo menos 3 meses, com implicações para a saúde.

Essas alterações podem ocorrer mesmo em pacientes assintomáticos, o que torna o diagnóstico precoce fundamental.

3. Quem deve investigar Doença Renal Crônica?

O rastreamento ativo é fundamental, visto a ausência de sintomas até que chegue em uma fase avançada, principalmente em pessoas com:

• Hipertensão arterial (pressão alta)
• Diabetes
• Doença cardíaca
• Histórico familiar de doença renal
• Uso crônico de medicamentos nefrotóxicos, como por exemplo anti-inflamatórios (AINE) e uso excessivo de vitaminas/suplementos e anabolizantes
• Alterações anatômicas como rim único ou cistos nos rins
• Espuma na urina
• Inchaço frequente, principalmente nas pernas e região dos olhos

O diagnóstico e acompanhamento precoce muda o curso da doença.

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4. Quais os estágios de doença renal crônica?

Através do valor da creatinina, idade e sexo do paciente, conseguimos fazer uma estimativa aproximada da taxa de filtração de seus rins, também chamada de Clearance de Creatinina ou Taxa de Filtração Glomerular (TFG).

A faixa de valor normal do TFG varia de 90-130 mL/minuto, isto é, a cada minuto que passa, 90-130 mL de sangue são filtrados pelos rins.

O exame da creatinina tronou-se o mais acessível para estimar a TFG, porém existem outras maneiras para se medir a TFG, como a dosagem em urina de 24 horas, cujo resultado se aproxima mais do real valor da filtração e o uso do marcador cistatina C.

Podemos classificar a doença renal crônica em 5 estágios:

• Estágio 1 (TFG 90-130 mL/min): fase mais precoce da doença em que não há alteração de filtração, mas o paciente já apresenta sinais de lesão renal, como presença de proteínas ou sangue na urina. Se não forem tomados os devidos cuidados, poderá progredir para os próximos estágios de forma lenta ou rápida.

• Estágio 2 (TFG 60-89 mL/min): nesta fase já existe um comprometimento leve da filtração renal, mas o paciente não apresenta sintomas.

• Estágio 3 (TFG 30-59 mL/min): nesta fase o seguimento com a nefrologista é fundamental, pois o grau de comprometimento da filtração é moderado e podem começar a surgir problemas como anemia e doença óssea.

• Estágio 4 (TFG 15-29 mL/min): fase em que existe uma grave perda de filtração, quase todos os pacientes apresentam algum sintoma e os exames laboratoriais mostram várias alterações, como ácidos no sangue, aumento de potássio, alterações no cálcio, fósforo e PTH (marcadores de doença óssea relacionada à DRC), e redução da hemoglobina (sinal de anemia).

Quando a TFG se aproxima de 20 mL/min, deve-se iniciar o preparo para as terapias de suporte renal, que podem ser a hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal. Definindo qual o melhor método para cada caso e as opções de acesso para iniciar a terapia.

• Estágio 5 (TFG < 15 mL/min): fase terminal, o paciente deve ser avaliado e orientado sobre iniciar alguma modalidade de diálise ou fazer o transplante de rim. Nesta fase a maioria dos pacientes apresentam sintomas como náuseas, vômitos, descontrole da pressão, perda do apetite e emagrecimento. Em alguns casos, há redução da quantidade de urina, levando a inchaços e falta de ar pelo acúmulo de líquido nos pulmões.

Se o paciente não vinha em tratamento da anemia desde os estágios 3 e 4, pode-se chegar na fase terminal com uma anemia tão grave a ponto de necessitar transfusão sanguínea.

A elevação do potássio e a acidez no sangue, alterações laboratoriais comuns nesta fase, aumentam as chances do paciente apresentar uma arritmia cardíaca e, em alguns casos, até ir a óbito.

O acompanhamento de cada caso é individual, existem pessoas que mesmo em estágios de doença renal mais avançada não são encaminhadas para diálise, seja pela ausência de sintomas ou mesmo que apresentem sintomas leves, apresentam alto risco de complicações e intercorrências caso iniciem uma terapia invasiva, como a hemodiálise.

Por isso o olhar clinico único da nefrologista é fundamental no seguimento desses pacientes.

5. Os pilares de tratamento da doença renal crônica:

O tratamento da doença renal crônica é um grande desafio e existem diversos grupos de pesquisa ao redor do mundo em busca dessa resposta. Porém, infelizmente ainda não existe nenhum tratamento de cura.

Mas hoje em dia, vivemos o que chamamos de “era de ouro” na nefrologia, e já existem grandes ajudantes no tratamento, que auxiliam a frear a progressão da doença. Então, já que a cura não pode ser alcançada, o objetivo do tratamento da DRC é impedir o avanço da doença ou pelo menos frear ao máximo sua progressão.

Quanto mais precoce se iniciar o tratamento, maiores são as chances de preservar a função dos rins por mais tempo.

5.1 Controle das doenças de base

Como já abordamos, a doença renal crônica, em sua maioria, é uma consequência de outras agressões que sobrecarregam os rins, levando a formação de cicatrizes, então é fundamental o controle desses fatores que causaram a lesão renal:

Controle rigoroso da pressão arterial

• Alvo sugerido: Pressão sistólica PAS <120 mmHg, quando tolerado
• Individualização é essencial em idosos e pacientes frágeis

Controle do diabetes

​​Medidas da glicemia (açúcar no sangue) acima dos valores normais estão relacionadas a lesões dos microvasos, e levam a alteração de vários órgãos como:

• Rins
• Coração
• Olhos (retina)
• Nervos e vasos sanguíneos.

Controle das nefrites

• Lupus
• Síndrome de Sjogren
• Nefropatia por IGA
• Nefrites pós infecciosas
• Vasculites

Controle das síndromes nefróticas

• Nefropatia Membranosa
• Doença de lesão minima
• Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF)

Controle de fatores obstrutivos renais

• Pedra nos rins
• Cistos, massas e tumores
• Aumento da próstata
• Fibrose retorperitoneal

5.2 Quarteto fantástico da proteção renal

A perda de proteínas pela urina (albuminúria, microalbuminúria ou proteinúria) é um marcador central de dano renal e cardíaco, mesmo quando a creatinina está “normal”.

Em muitos casos essa pode ser a alteração inicial nos exames, e se em valores elevados podendo cursar com urina espumosa.

O quarteto fantástico tem como principal objetivo

• Reduzir a perda de proteínas pelos rins, que no longo prazo são um importante marcador de progressão de doença renal crônica
• Reduzir fibrose no tecido renal, ou seja, reduzir a formação de cicatrizes renais

1. Bloqueadores do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA)

São a base do tratamento, e recomendado para pacientes com doença renal crônica e albuminúria:

• Com ou sem diabetes
• Com ou sem pressão

Essas medicações:

✔ Reduzem proteinúria

✔ Retardam a progressão da doença renal crônica

✔ Protegem os rins e o coração 

Dúvida frequente no consultório: Meu médico tirou a medicação devido piora da creatinina nos exames, devo me preocupar?

O tratamento é individualizado, conforme avaliação constante de exames, porém, não é rotina retirar a classe de medicamento IECA/BRA apenas pela piora da função renal, visto os benefícios citados acima.

Além disso, a elevação de creatinina em até 30% é aceitável e esperada após o início da medicação, sem que isso signifique piora de função.

Após iniciar ou ajustar IECA/BRA, é importante:

• Checar creatinina e potássio em 2–4 semanas
• Vigilância do potássio, pois pode elevar com o uso da medicação, e o aumento recorrente é o principal motivo para retirar a medicação 
• A retirada ocorre geralmente por piora aguda da função, secundária a outras doenças que não a causa de base, como por exemplo: infecções, desidratação, toxicidade de antibióticos e antiinflamatórios

2. Inibidores do ISGLT-2

Os inibidores de SGLT2 (como dapagliflozina, empagliflozina e canagliflozina)  revolucionaram o cuidado renal e cardiovascular. 

Os estudos mostram proteção significativa para os rins, coração e redução da albuminúria.

O uso desses medicamentos é recomendado para adultos com DRC, com ou sem diabetes, que apresentem:

• Taxa de filtração glomerular (TFG) superior a 20 mL/min/1,73m².
• Razão albumina-creatinina urinária (RAC) maior ou igual a 200 mg/g.

Mas atenção, o uso dessa medicação deve ser guiada por conduta médica e requer avaliação constante, visto:  

• Risco de hipovolemia
• Ajuste de diuréticos
• Infecções genitais e urinárias
• Monitorização em idosos e pacientes frágeis

3. Finerenona (Firialta)

A finerenona (nome comercial no Brasil: Firialta) é um medicamento antagonista não esteroidal seletivo do receptor mineralocorticoide, utilizado para o tratamento de adultos com doença renal crônica (DRC) associada ao diabetes tipo 2.

Diferentemente dos antagonistas esteroidais (como a espironolactona), ela se liga de forma não esteroidal, o que resulta em menor risco de efeitos colaterais relacionados a hormônios sexuais, como ginecomastia. 

É indicada para reduzir o risco de complicações renais e cardiovasculares em pacientes adultos que apresentam:

• Doença renal crônica (estágios 3 e 4 com perda de proteínas pelos rins) associada ao diabetes tipo 2.
• TFG maior que 25 mL/min/1.73m².

Uso e Monitoramento Importante

A finerenona é geralmente usada como terapia adicional a outras medicações padrão (como IECA ou BRAs e ISGLT-2). 

O uso da medicação requer monitoramento rigoroso dos níveis séricos de potássio, pelo risco de hipercalemia (potássio elevado no sangue).

4. Análogos do GLP-1

Essa classe de medicamentos ficou mundialmente conhecida devido ao efeito emagrecedor, popularmente chamadas de “canetas emagrecedoras”. Porém, os benefícios dessas medicações vão muito além da parte estética.

Essa classe de remédios imita um hormônio natural do nosso corpo, que age reduzindo a progressão da doença renal crônica (DRC) e reduzindo riscos cardiovasculares.

• Reduz da inflamação e formação de cicatrizes renais
• Reduz perda de proteinas pelos rins
• Melhora a hemodinâmica renal.

Eles são uma peça-chave no tratamento de pacientes com Diabetes e doença renal crônica (DRC).

5.3 Evitar nefrotóxicos

Chamamos de nefrotóxicos tudo que pode causar um dano na função renal. Muitas vezes esses medicamentos são essenciais para o tratamento de alguma condição médica, como pro exemplo infecções, e seus benefícios superam os riscos. Porém, sempre que possível evite, principalmente no caso de pacientes que tem doença renal crônica.

1. Medicamentos de alto risco em DRC

Alguns exemplos frequentes na prática clínica:

• Anti-inflamatórios (AINE) como nimesulida, ibuprofeno, diclofenaco → progressão da DRC e risco de doença renal terminal
• Gabapentina e pregabalina → sonolência e confusão
• Opioides (morfina, codeína, oxicodona) → acúmulo de metabólitos ativos, sonolência, retenção urinária
• Cefepime → neurotoxicidade e convulsões se não ajustado

2. Segurança em exames de imagem e procedimentos

Contraste iodado

O uso do contraste iodado pode aumentar a creatinina sérica (≥ 25% ou ≥ 0,5 mg/dL) em até 72 horas após o exame, e é uma das principais causas de IRA em hospitais.

Os principais fatores de risco incluem:

• Diabetes
• Insuficiência cardíaca
• Hipertensão arterial
• Idade avançada
• Função renal prévia comprometida

A melhor estratégia para prevenir lesão renal associada ao contraste é manter o paciente bem hidratado.

De forma geral, é sempre solicitado avaliação com a nefrologista antes de exames com contraste, para avaliar a segurança conforme a função renal. Porém, a decisão de manter ou não a indicação do exame é do médico que solicitou e conforme a indicação necessária.

A nefrologista orienta as melhores estratégias para prevenir a piora de função renal e avalia as consequências nos rins após, deixando o paciente ciente do risco associado de piora progressiva de função renal após o contraste.

Gadolínio

Usado em alguns exames de ressonância magnética

Em pacientes com DRC avançada:

• Evitar agentes de Grupo I
• Preferir agentes de Grupo II, associados a risco extremamente baixo de fibrose sistêmica nefrogênica

6. Doença renal crônica merece uma abordagem centrada no paciente

É importante a abordagem integrada,  e a pesquisa de outras alterações nos microvasos, como por exemplo buscando alterações visuais e de pele.

O paciente tem papel ativo no tratamento, por isso a educação contínua quanto: mudanças no estilo de vida e o uso adequado e contínuo das medicações, faz toda a diferença no controle da doença. 

O objetivo é retardar a progressão da doença e preparar o paciente de forma consciente, caso precise de terapia renal substitutiva no futuro.

Uma doença séria e grave, que precisa de um acompanhamento especializado e focado no que realmente faz a diferença para prevenir a progressão de perda de função renal.

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